國辦發(fā)〔2020〕20號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫?；鸢踩??；踞t療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫藥衛生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，及時(shí)出臺有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會(huì )主義制度的優(yōu)越性。但也要看到，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監管形勢較為嚴峻。為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線(xiàn)，經(jīng)國務(wù)院同意，現就推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我國醫療保障制度健康持續發(fā)展。

（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導、社會(huì )共治，開(kāi)創(chuàng )基金監管工作新格局。堅持改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，不斷提升基金監管能力與績(jì)效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營(yíng)造良好氛圍。

（三）主要目標。到2025年，基本建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監管責任

（四）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。督促醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)。

（五）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門(mén)對基金監管的責任，切實(shí)發(fā)揮監管作用。建立由醫療保障部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)參加的基金監管工作機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定權責清單，明確醫?；鸨O管職責。

（六）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責任，建立健全醫保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統安全等內部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。

三、推進(jìn)監管制度體系改革

（七）建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內容。規范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。

（八）全面建立智能監控制度。加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，嚴格落實(shí)政務(wù)信息系統整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統的銜接，加強部門(mén)間信息交換和共享，避免重復建設。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

（九）建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門(mén)應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時(shí)兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。

（十）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。

（十一）建立綜合監管制度。適應醫保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度，推行網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規規定和職責權限對有關(guān)單位和個(gè)人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監管部門(mén)、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。

（十二）完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，接受社會(huì )監督。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

四、完善保障措施

（十三）強化醫?；鸨O管法治及規范保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。

（十四）加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。

（十五）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)瑢ι嫦臃缸锏陌讣?，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫療保障部門(mén)依法依規加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

（十六）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風(fēng)險預警。建立醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。

（十七）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。

五、工作要求

（十八）加強組織領(lǐng)導。地方各級人民政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統一部署、協(xié)調推進(jìn)。醫療保障行政部門(mén)是醫?；鸨O管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監、中醫藥管理、藥品監管等部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。

（十九）建立工作機制。各省級人民政府要建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（二十）做好宣傳引導。各地區各有關(guān)部門(mén)要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革，結合實(shí)際創(chuàng )新監管方式方法，對有效的監管方法和模式，及時(shí)總結推廣。要加強輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。

國務(wù)院辦公廳

2020年6月30日